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新型农村合作医疗 信息管理系统解决方案

第一章:新型农村合作医疗实施情况概述

一、 新型农村合作医疗制度势在必行

我国目前开展的新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹集,以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。

中国13亿人口中有七成多是农民。事实上,二十世纪五、六十年代中国曾在农村大面积实行过类似的合作医疗制度。解决数亿农民就医问题。但近年来随着市场经济制度的建立。合作医疗体制因缺乏投入而逐渐陷入瘫痪,绝大多数农民变成了毫无医疗保障的群体,目前我国农民还不富裕。在农村,农民大多不敢病,小病硬撑,大病由命。有资料显示,1990年至1999年全国农民平均收入从686元增加到2210元,增长了3.32倍。但农民看病的门诊费和住院费也分别由10.9元、47元增加到79元和289元。也就是说在收入仅增加3.32倍的情况下,门诊费、住院费分别增长了4.4倍和3.7倍。这意味着农民住一次院,就差不多花去全年收入。贫病交加,因为贫穷有了病没有钱看,因为有病致使更加贫困。这就是当今我国广大农村的一个普遍现象,看病成了农民头疼的问题。

农民看病问题,一直牵挂着中央领导的心,2002年十月,中共中央、国务院做出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》并在我国四省开展新型农村合作医疗改革的试点,积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。 2002 年 10 月国家发布了进一步加强农村卫生工作的决定,提出要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度; 2003 年 1 月国家卫生部、财政部、农业部出台了关于建立新型农村合作医疗制度的意见;卫生部卫办基妇发( 2003 ) 47 号文件关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知。 重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、 返贫问题。中央这些改革深入人心。

为了配合国家和各级合作医疗管理机构对新型农村合作医疗管理工作的需要,加强合作医疗的信息化管理,改变以往管理机构繁重的手工活,减少大量人力物力财力的投入,桂林创生科技有限公司作为卫生医疗行业的专业软件公司,根据国家卫生部的文件指示,结合各位专家的宝贵经验,开发出《新型农村合作医疗信息系统》。

目前,该系统已按照 2005 年 5 月 31 日卫生部办公厅下发的《新型农村合作医疗信息系统基本规范(试行)》的通知要求对软件进行升级,完全符合规范要求。

二、 推广《新型农村合作医疗信息系统》的目前情况

建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发。通过试点总结经验,不断完善稳步发展,必须坚持自愿、因地制宜、因势利导、循序渐进、总结完善,努力探索新形式下建立和完善农村合作医疗制度新路子。中央将从东部、中部、西部、北部各选出一个省份即:浙江、湖北、云南、吉林为试点,一个由政府组织农民自愿参加,以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度改革的序幕已经拉开。

但从试点经验来看,绝大部分的市、县还处于纯手工操作。目前手工操作存在的问题:

(1)农民补偿手续繁琐:目前大部分地区采用手工计算、手工报销,农民看病后先付全款,然后到相应审核部门审核,有时需几个部门审核才能领取到补偿金,手续繁琐。有时只能得到几元的补偿,农民不愿去审核补偿基金,影响参加农村合作医疗的积极性。

(2)机构庞大:为推广农村合作医疗结算做到准确无误,至少需要成立镇级合管办和县级合管办,及其相应配套部门设置,每部门必须设置5人以上,因为每合管办负责审核、核发基金,经常为核发一笔几角钱补偿金而查阅、审核许多资料,劳动强度比较大,同时容易出错。

(3)准确性差:由于农民每张票都需要人为审核、无论涉及费用多少、人员多少,都要手工计算,不可避免有资金核算问题出现和排长队问题。

(4)乱收费难以控制:医疗单位有可能采用虚假手段,把费用标准提高,最终是农民吃亏。在审核时对成千上万张票据,成千上万个收费项目不可能做到一一审核,做到准确无误。

(5)监督难到位:监督部门需要审查原始记录,堆积如山的票据需要人力、物力、财力,走访农民时,农民对自己的交费票据保存差,农民也很难提出具体实质性问题,使监督机制完善无法到位。

(6)影响继续参加合作医疗积极性:综上所述,突出表现出来的弊端都直接影响农民参加合作医疗积极性,农民不愿为几角钱往各部门跑,如果补偿不及时、不到位对农民来说也是无济于事的,如果前期医疗费用不能自己承担,就谈不上补偿了。保证农民补偿及时、到位是重要的。

三、 目前一些市场软件系统的情况

大部分软件系统能够实现了电脑记账,核发补偿。降低了不少劳动强度,同时保证了核发的准确性。但无法从根本上避免补偿手续繁琐、机构庞大、乱收费等问题,这不是软件自身的问题,而是软件运作的模式问题。同时由于一些软件采用的技术手段、思路的不同,对于贫困地区对软件系统的巨大投入也担负不起。

第二章: 桂林创生《新型农村合作医疗信息系统》简介

•  产品简介

为适应《新型农村合作医疗》在全国推广、建立起覆盖全国各县、市、农村合作医疗信息网络和农村医疗信息保障平台。实现全国各县、市内合作医疗信息数据共享和信息交换,继而全面推广《新型农村合作医疗》在全国的顺利实施和普及。

桂林创生《新型农村合作医疗信息系统》立足推广普及,使全国所有贫困地区也能够使用上 MCCHI 桂林创生《新型农村合作医疗信息系统》。全面采用 B/S 和 C/S 模式,借助互联网通讯和中心数据库强大网络功能,实现用户数据安全性、完整性和时时性,确保用户使用简便、快捷、准确。

本系统具有以下特点:

1 、 模式多样化:本系统整个构架即支持 “先补偿” ,也支持 “后补偿” 模式。同时支持 “商业运作” 。无论用户采用哪种补偿模式,本系统完全支持。对于初期制定补偿方案后期需要改动,用户可自行调整补偿方案,无须依赖软件公司技术支持。

•  统一信息交换平台作基础:本数据库平台采用 SQL Server2000 ,实现用户合作医疗信息电子化,并且具备无限的扩展空间。

•  产品的标准化:本系统采用了本公司以前医院信息系统的经验和管理模式,遵循 HL7 健康信息交换国际标准和 ICD10 编码,为产品功能不断开发和完善,与其他系统的无缝连接与嵌入奠定了基础。

•  产品的开放性:本系统采用开放式开发理念,不仅保证本公司可以升级系统,其他公司、个人、团体也可开发自己的功能模块,只需轻松拷贝便可嵌入本系统。

•  产品的灵活性:模块化开发思想奠定了产品灵活性的基础,为不同的用户选择定制了各种模块。用户通过对模块的授权便可轻松实现整个合作医疗的制度、机制管理。

•  系统的可操作性:本产品综合了以前各地搞《新型农村合作医疗》的经验和目前市场一些软件的优点和特点,实现各县无需试点运行,就可直接全面推广,借助本系统资金管理功能便可顺利核算。

•  产品的服务性:基于 web 技术的服务实现了产品服务一体化,用户的各种反馈信息、问题通过互联网可以得到最快捷的答复与解决。

•  产品的人性化设计:本产品“以人为本”,各地区对电脑使用水平不一,立足“全面普及”,用户界面简单、易用,大大提高用户操作使用速度。

10、 测算自动化:可以根据当年的经济情况、上年的运营数据自动测算出本年度的筹资水平和补偿标准。

11、 文件电子化:可以灵活地制定各种筹资政策和补偿政策,且可以把制定的文件通过本系统下发到下级部门。

12 、 管理规范化:对各级的合管办拨款严格管理,并且将数据以加密的形式传送,保证数据的真实可靠性。

. 13 、 监督透明化:在合管办核算系统和报表系统中都存在严格的数据互审功能,保证数据的一致性,提供在运营过程中为各种基金每月预警功能,可以提前了解基金的运营情况。

14 、 业务全面化:可以灵活制定多种筹资渠道和补偿方式;提供灵活的统计评价以及分析决策,同时可以在多个经办机构之间进行比较分析,辅助决策。

15、 操作简单化:提供多种快捷的操作方式、灵活地选择各组组合查询、自动地补偿计算方法。

•  产品功能强大:本产品不仅在功能上涵盖所有《新型农村合作医疗》需求功能外,还扩展了 HIS信息系统。各医疗单位门诊、住院、划价、收费一应俱全。对已经使用了HIS系统的医疗机构,该系统配备了相应的接口,避免了医院的二次录入,减轻了工作强度。同时支持海量数据差异下载。

•  产品规范性:除根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统》建设规范纲要内容实现软件规范外,还制定了详细的参合人员编码规范、参合人员花名册录入规范、二次录入与 HIS系统接口规范等。

•  管理模式:

•  数据流程图


( 1 )、数据中心:处理、储存各用户数据,同时提供数据交换中心,使各地用户共享数据

( 2 )、备份:保证用户数据的完整性、统一性。

( 3 )、门诊业务端:负责设置本地用户自己数据,收取合作医疗人员的门诊费用,自动、时时实现相应补偿。

( 4 )、住院业务端:负责设置本地用户自己数据,收取合作医疗人员的住院费用,自动、时时实现时时补偿。

( 5 )、基础项目设置中心:负责县、市级单位管理《新型农村合作医疗》政策、制度的实施与控制,通过设置可以调控本地区收费比例,收费项目等。实现统一全面管理。

( 6 )、核发中心:负责本地区所有医疗单位补偿基金的核发统计、查询等。

( 7 )、监管中心:负责监督、管理合作医疗运行情况,通过对核发情况查看,做到时时监控,对于存在的问题可早期发现实现监督到位、管理到位。

( 8 )、业务报表中心:提供大量《新型农村合作医疗》统计数据,为监督、测算奠定基础,使整体运作情况了如指掌,通过报表数据有依据性的计算整体资金下年度运作政策。

( 9 )、资金测算中心:包括《合作医疗筹资标准测算》,《资金分配测算》、《历史数据对比测算》、《医疗补偿标准测算》等。通过软件测算更为直观的制定本地区合作医疗资金运作管理制度。

•  补偿模式:

支持各种补偿模式。

先补偿指“先补偿、后结款”,参加合作医疗人员在就诊时得到补偿,后结款指各医疗单位先为各患者前期垫付。每周、每月或每季度到核发中心领取资金。

后补偿指患者在就诊时前期自行支付全部费用,定期带相关手续到合管办领取补偿金。

业务流程图: (流程图为先补偿模式)

3、 业务流程

( 1)参加合作医疗

全县农民以人为单位自愿参加新型农村合作医疗,一人一证或一卡,持证(卡)就诊。合作医疗证由“合作医疗管理办公室”统一发放,农民的档案信息由“合作医疗管理办公室”录入计算机或由所在乡镇医院录入计算机。 (根据我们的实际使用证明,使用合作医疗证有很多弊端,比如填证要费很多的人力物力,准确率还难以保证,使用合作医疗卡就不存在这一问题,只要信息中心录入参合人员信息,患者就诊时,出示医疗卡,输入密码,系统就会调出此人的全部信息;对于来年的续合,有增减人口等问题,存在着修改登记内容的情况,那么合管办把电脑里的记录修改后,合作医疗证就要收回,修改后再重新发放到农民手中,浪费人力、物力、财力。如果使用合作医疗卡就免去了这些麻烦,待来年参合人员信息修改以后,持卡人还用原来的卡,显示的信息自然就是最新信息了,所以我们建议大家使用合作医疗卡,这样,对合作医疗的持续发展是有很大好处的。)

( 2)门诊补偿 (先补偿)

乡镇医院将在本院发生的门诊补偿和在村卫生室发生的门诊补偿,录入计算机,通过计算机网络上传给“合作医疗管理办公室”,再按月到“合作医疗管理办公室”结算。

( 3)住院补偿 (后补偿)

在本县发生的住院业务,由相应医院将病人的费用信息录入计算机并通过计算机网络上传到“合作医疗管理办公室”,农民在医院全额交款,再到“合作医疗管理办公室”办理住院补偿。

4 、运作模式:

根据《数据流程图》和《业务流程图》实现了《新型农村合作医疗》“政府管理、商业运作”。由政府管理、部门负责制度政策监督实施、筹措资金。由各地区银行或保险公司等负责补偿比例的制定、管理、发放。各部门协调管理,互相牵制、协调,整体运作形式统一、简便、易于管理。

5 、运作模式优点、特点:

( 1 )、可操作性强:借助本软件系统各职能部门之间分工明确,同时大大减少人为干预,部门之间协调工作,统一性强,出现问题的环节降到最少,监督管理到位。

( 2 )、资金流动环节:资金流动一共两个环节,个人、医疗单位;医疗单位、资金补偿机构。环节的减少,不仅降低了工作人员的劳动强度,同时减少了一些冗余部门的设置,对于监督部门监管工作,增加了资金流向透明度,易操作、易管理、易实施。

( 3 )、工作效率高:部门设置精炼,操作环节少,大大提高了工作效率,不必为合作医疗设置过多的部门和人员。做到机构精简,工作效率高。

( 4 )、监督到位:通过《监管中心》可时时查阅医疗单位补偿情况,基金发放情况。

( 5 )、补偿手续简化:个人到医疗单位就诊,出示医疗证或医疗卡直接得到补偿,补偿比例、金额由系统自动汇总,减少人为干预,系统担负了补偿的准确性、合法性。个人不必到相应部门进行二次清算,大大减少了个人和部门机构之间的手续审批,做到“即治即补”的原则。

•  数据安全机制

•  建立多重数据备份

•  各业务客户端数据自身要保留之一年以上

•  负责设置各医疗项目标准单位保存各项设置数据,如果修改需在本地修改后上传数据,经合法确认后写入数据中心。

•  各业务客户端每天工作数据保存在本地计算机内,每天或一周上传业务数据,经合法和解密确认后写入数据中心。

•  数据中心每日自动备份数据与日志。

•  建立加密机制,利用文件自定义加密技术将上传数据进行加密处理。

•  建立多级审核、检验。将上传业务操作数据利用加密计算方法解开核对主、细记录完整性、真实性后方可写入数据中心,同时每日各客户端可将本地客户端数据与数据中心校对,发现问题公司对数据进行应急处理。

•  建立数据上传专用加密通道。

5 、 建立数据相互恢复机制,客户端数据、数据中心数据、备份数据一旦任何一方数据丢失或损坏都可以从另一方备份数据进行恢复。

6 、 基于互联网技术,采用 C/S 运作模式,将各涉及安全问题完全封装在客户端程序内部,保证数据中心数据的隐蔽性和安全性。

7 、 采用 C/S 、 B/S 独立运行,防止互联网入侵数据中心,本系统采用 C/S 、 B/S 服务器分离,大大加大了数据中心数据的安全性、可靠性。

8 、 数据中心采用物理安全策略、访问控制策略、防病毒策略和信息保密策略等。

•  价格性能比较

本系统软件采用开放、加密方式研发,在确保数据安全、完整的前提下,以节省用户投资为立足点,运用互联网技术核心为手段,通过 .net 开发平台研制而成。不仅在性能上大大提高,网络速度同时也优于“分组交换网”,价格上更显优势。

五 、服务方式

公司根据客户情况,为客户提供相应的软件解决方案升级建议方案,网络系统改良及升级方案,软件培训方案等各种针对客户一些预前的技术问题的服务。在问题发生之前为客户提供参考解决的方式、方法。

( 1) 网上、电话技术支持

公司为客户提供日常电话和互联网支持服务,通过用户口述和 Internet(互联网)上为用户在最短的时间内解决问题。

( 2) 现场维护方式

当客户遇到一些工作量很大,时间要求紧迫,客户方面技术支持人手欠缺而无法应付的情况时,我们可派工程师在( 24-48)小时内到客户处协助客户解决相关问题。

( 3)定期回访服务

每个月 ( 具体时间间隔与客户商定)对客户所有电脑设备,包括软、硬件网络等进行一次全面的检查,解决现有的问题和检查中发现的隐患问题。并为客户提交总体报告。

第三章: 《新型农村合作医疗》实施范例

•  部门设置

MCCHIS 系统本着“政府管理,商业运作”原则,部门设置分为四类,即资金管理部门、监督部门、核发部门和业务部门,建立建成:

•  合管办:全称“合作医疗管理办公室”,由政府筹集,负责人由政府任免,工作人员包括财政局人员、医务工作人员等,其主要职能是:①筹集资金。②各乡镇参加合作医疗人员登记造册。③制订各项管理制度、办法。④制订医疗费用补偿办法。⑤监督资金到位、实施进度,后期补偿情况。⑥对于违规操作做出处罚。

•  资金管理部门:由各地区银行、保险公司或其他商业部门承担,负责合作医疗资金的管理和发放。

•  业务部门:主要是各医疗单位,不用专门成立,各级医院、卫生院、卫生室就是业务部门,负责为参加合作医疗人员治病收费,在收费同时核算补偿金额并且及时补偿。

二、实施流程(按顺序实施)

•  建立健全组织机构,制定适合本县、区的补偿模式。

( 1 )、组织基线调查,可使用我公司资金测算软件来帮助制定合理的门诊、住院补偿方式和比例。

( 2 )、成立相应合作医疗管理办公室相应机构。根据本县、区具体情况而定。范例:县合管办设大致 7-8 名工作人员, 2 人负责域内数据审核, 2 人负责域外数据审核, 1 名负责资金核发, 1-2 名系统、网络维护员。域外录入工作可以分配下设乡镇合管办工作人员(一般 1-2 人)负责域内相应辖区数据审核,同时负责相应域外数据录入。

( 3 )、宣传发动、集资。

( 4 )、组织录入花名册,采用分散数据录入,集中数据审核方式。公司提供各村、街录入软件或 EXCEL 软盘,由各村街负责本辖区集资及数据录入。根据录入规范可确保采集数据的完整性及一致性,最后交由县合管办集中审核数据,审核通过后方可进入主服务器。

(5) 、根据补偿方案制定目录内药品和诊疗项目及录入主服务器工作。

( 6 )、组织合管办人员及各级医疗机构收费负责人进行系统使用培训,大致在一周左右 , 可分批分期进行。

( 7 )、安排服务器、各业务客户端微机、打印机、交换机、路由器采购,具体标准附后。

( 8 )、安排网络构架工程,视当地电信网络情况,基本要求各业务客户端有一条普通电话线即可。

<1> 、采用 Modem 池 , 宽带约 56K.

<2> 、采用 ADSL 公众网实现 VPN ,服务器带宽可达 10M ,客户端可达 2M 。

<3> 、服务器托管,宽带百兆共享,或独享 2M 即可。

( 9 )、软件系统安装、调试大约一周时间。

( 10 )、软件系统试运行一个月。

( 11 )、初级测算补偿资金使用情况,可根据实际情况对补偿政策及目录进行调整。

( 12 )、年度测算、制定下年度合理补偿方案。

( 13 )、合作医疗下年度续合、集资、花名册数据中心调整,公司提供相应软件。具体工作仍然可以采用分发集中机制录入。

三、基金筹集:

基金来源:( 1)农民个人出资:以家庭为单位,每人最低10元/年,富裕地区可将费用提高。

( 2)省、市、县资助10元/人/年。对国家及省扶贫县,省、市、县三级财政补助比例为4:3:3,对非国家及省扶贫县(市),比例为3:3:4。

( 3)中央财政资助:10元/人/年。

( 4)集体扶持:扶持金额不限。

( 5)五保、特困由民政负责出资。

四、农民参加合作医疗可享受哪些优惠待遇

•  在乡、村两级门诊看病时,可按比例享受门诊(小额)医疗费用补偿。

•  在乡镇卫生院及以上医疗机构住院费用可按比例享受住院(大额)医疗补助。

•  一年内未受益或重点人群(如老年人)可每年享受 1次健康体检。

•  可免费享受健康教育和健康咨询。

•  门诊(小额)、住院(大额)医疗费用补偿范围及补偿比例的具体制订目前试点运行运作不少,相当复杂,统计、核算难度也大,可操作性差,并且不能根据本地区基金额度、医疗水平、农民收入计算一个科学的补偿比例。其主要原则是“门诊小额实惠,住院大额解决困难”。

•  平均计算:

应依据基础情况制定:

例:基础情况表

㈠每人每年集资额

㈡参合人数

㈢全县医疗单位门诊收入 / 年

㈣全县医疗单位住院收入 / 年

㈤全县医疗单位门诊人次

㈥全县医疗单位住院人次

30 元

50 万

2000 万

3000 万

20 万

1.5 万

•  总可用资金:㈠×㈡ =1500 万

•  总核算资金:应等于总可用资金+后备资金

后备资金用于不可预算或其他开支,比例以 10 %为例。

•  总核算资金: 1500 万× 90 % =1350 万

•  住院 / 门诊比例:㈣ / ㈢ =1.5

统计出本地还在住院花费上与门诊花费的实际比例 =1.25

•  人均门诊花费:㈢ / ㈤≈ 100 元

•  人均住院花费:㈥ / ㈣≈ 2000 元

•  门诊、住院资金分配:

门诊资金:总核算资金㈢ / ㈢+㈣

1350 万× 2/3 + 2=540 万

住院资金:总核算资金×㈣ / ㈢+㈣

1350 万× 5/4 + 5=810 万

注:门诊、住院资金分配应倾向于住院资金,倾向系数根据农民收入情况而定,富裕地区低一点,贫困地区高一点,以 80 %为例:

门诊资金: 540 万× 20 % =108 万

住院资金: 810 万+ 108 万 =918 万

⑧、门诊比例: 108 万 /2000 万 =5.4%

⑨、住院比例: 918 万 /3000 万 =30.6%

⑩、根据实际情况:住院比例同时加封顶线以控制住院人数,金额在某年度突然增加,但应本着“每年积累”原则来解决突发事件,门诊可控制启付线,也能控制超支风险。

以上是总体经济核算

2 启付线控制

•  设定医院费用启付线可以屏蔽各医疗单位将门诊病人随意收住,变相多收费,启付线设置应设置在本地住院医疗人均线附近,并将人均费用线以上补偿比例提高。

基础表(例)

花费

1000 万

2000 万

3000 万

4000 万

人数

6000

4500

3000

1500

药费总额是: 3000 万

总人次: 1.5 万人次

总资金: 918 万

如果制定 1000 元为启付线,即总资金: 1000 × 4500+2000×3000+3000×1500=1500万元

比例 =918/1500=61.2%,1000元以下部分自费,1000元以上部分可按61.2%进行补偿,如果某人住院花费5000元可以得到4000×61.2%=2448元补偿。

•  加上封顶线总补偿费用不超过 3 万元。

•  门诊比例可根据当地医疗单位药费、医疗费用比例,如果只补偿医药费可增加门诊补偿比例。

•  控制费用超支,控制乱收费问题,可通过控制药品目录、诊疗项目、药品价格、项目价格。由于各级医疗单位采购渠道不同,很难做到项目及价格的控制,如果可以到位,通过软件网络可直接查看各药品、项目的收费情况。

 



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